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Wissen & Tipps

Pflegeversicherung

Ambulante Pflege, mit Unterstützung professioneller Pflegekräfte, hat laut Gesetz Vorrang vor der stationären Pflege im Heim. Auch der Vorbeugung wird große Bedeutung eingeräumt: Präventive und rehabilitative Pflegemaßnahmen sollen gefördert werden - also alles, was dazu beiträgt, eine Pflegebedürftigkeit erst gar nicht entstehen zu lassen beziehungsweise zu überwinden oder zumindest eine Verschlechterung zu vermeiden.
Die Pflegeversicherung will Pflegebedürftigen eine weitgehend selbstständige Lebensführung ermöglichen. Die Pflegebedürftigen sollen selbst darüber entscheiden, wie und von wem sie gepflegt werden wollen. Versicherungsleistungen wie das Pflegegeld werden deshalb direkt an die Pflegebedürftigen gezahlt, nicht an die pflegenden Angehörigen. Diese erhalten mit dem Pflegegeld, das sie vom Pflegebedürftigen bekommen, eine finanzielle Anerkennung und einen Ausgleich für die durch die Pflege entstehenden Kosten. Leistungen aus der Pflegeversicherung gelten nicht als Einkommen und sind daher weder steuer- noch sozialversicherungspflichtig. Pflegende Angehörige erhalten seit Einführung der Pflegeversicherung auch Rentenbeiträge und sind unfallversichert. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen können zwischen Pflegegeld und der Pflege durch Fachkräfte ("Sachleistung" genannt) wählen und diese Leistungen auch kombinieren. Vier Wochen pro Jahr kann eine Vertretungspflege in Anspruch genommen werden, außerdem besteht die Möglichkeit der Kurzzeitpflege, einer stationären Pflege während bis zu vier Wochen. Nicht zuletzt kann die Möglichkeit der teilstationären Pflege (tagsüber oder nachts) eine Pflege zu Hause erheblich erleichtern.

Voraussetzungen und Pflegestufen

Das Pflegeversicherungsgesetz definiert Pflegebedürftigkeit als einen erheblichen Hilfebedarf aufgrund einer "körperlichen, geistigen oder seelischen Erkrankung oder Behinderung" während mindestens sechs Monaten bei den "regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens". Die pflegerische Hilfe bei diesen "Verrichtungen" hat der Gesetzgeber in die vier Bereiche Körperpflege - Ernährung - Mobilität - Haushalt eingeteilt, wobei die ersten drei Bereiche als "Grundpflege" gelten:

Als pflegebedürftig gilt, wer mindestens 90 Minuten täglich der Hilfe bedarf. Dabei muss die Hilfebedürftigkeit im Bereich der Grundpflege überwiegen. Wer die tägliche Körperpflege also noch weitgehend selbst erledigen, fast ohne Hilfe essen und sich bewegen kann, die Haushaltsführung aber nicht mehr alleine schafft, kann nicht mit einer Anerkennung als Pflegebedürftiger rechnen.
Um den Umfang des Pflegebedarfs festzustellen, wird der Pflegebedürftige einer von drei Stufen zugeordnet:

Für den "Härtefall", der meist die Hilfe mehrerer Pflegepersonen erfordert, gilt eine Ausnahmeregelung: Nur drei Prozent (bei der Pflege im Heim fünf Prozent) aller bereits als "Stufe III" eingestuften Fälle darf die Pflegekasse als Härtefälle anerkennen, auch wenn die tatsächliche Zahl höher liegt. In der Praxis ist eine Einstufung als "Härtefall" daher äußerst selten.
Die Einstufung von behinderten oder chronisch kranken Kindern richtet sich danach, wieviel zusätzliche Hilfe und Pflege sie im Vergleich zu gleichaltrigen gesunden Kindern bei den "Verrichtungen des täglichen Lebens" (vor allem bei der Körperpflege, beim Essen und bei der Mobilität) benötigen. Z. B. braucht ein normal entwickeltes Kind mit sieben Jahren bei der täglichen Körperpflege in der Regel kaum noch Unterstützung. Kann es sich aber weder allein waschen noch die Zähne putzen, wird der Zeitaufwand für die notwendige Hilfe als Pflegebedarf angerechnet. Ein von Geburt an behindertes Baby wird im ersten Lebensjahr kaum als pflegebedürftig eingestuft, weil jedes Kind in diesem Alter eine umfassende Betreuung und Pflege braucht.

Antragstellung

Ein Antrag auf Pflegeleistungen oder auf eine Höherstufung kann formlos - auch telefonisch - bei der Pflegekasse gestellt werden. Der Antragsteller muss zum Zeitpunkt der Antragstellung die Vorversicherungszeit von fünf Jahren erfüllt haben und bereits pflegebedürftig sein. Ein Attest des behandelnden Arztes ist zur Antragstellung nicht nötig.

Nach der formlosen Antragstellung erhält der Pflegebedürftige von der Pflegekasse ein Antragsformular auf Pflegeleistungen sowie ein Antragsformular auf Rentenbeitragszahlung für eine ehrenamtliche Pflegeperson, die ausgefüllt zurückgeschickt werden müssen. Einige Zeit später meldet sich der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK), um einen Hausbesuch zu vereinbaren. Bei diesem Besuchstermin wird der Pflegebedürftige untersucht, um eine Einstufung in eine der drei Pflegestufen vornehmen zu können. Aufgrund des MDK-Gutachtens entscheidet die Pflegekasse, ob und in welcher Höhe Pflegeleistungen gewährt werden. Gegen den Bescheid kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden.
Nach der Bewilligung zahlt die Kasse rückwirkend bis zum Datum der formlosen Antragstellung Pflegegeld im Rahmen der jeweiligen Pflegestufe beziehungsweise erstattet entstandene Kosten für professionelle Pflege (Sachleistungen). Bis das erste Geld überwiesen wird, kann es mehrere Wochen dauern.

Einstufung durch Gutachter

Die Gutachter des Medizinischen Dienstes sind meist Pflegefachkräfte und/oder pflegeerfahrene Ärzte. Sie kommen auch ins Haus, wenn ein Antrag auf Höherstufung gestellt wurde. Die häusliche Untersuchung ist entscheidend für die Einstufung in eine der drei Pflegestufen und damit für die Höhe des bewilligten Pflegegelds beziehungsweise den Umfang der professionellen Pflegeeinsätze. Es kommt deshalb darauf an, dass die Gutachter einen realistischen Eindruck von der Lage des Hilfebedürftigen bekommen.
Auf den Hausbesuch des MDK sollte man sich gut vorbereiten. Wichtig ist, sich zunächst selbst darüber klar zu werden, in welchem Umfang konkrete Unterstützung benötigt wird. Dazu ist es hilfreich, alle täglich anfallenden Pflegeleistungen und die dafür benötigte Zeit aufzulisten - am besten in Form eines Tagebuchs über mindestens eine, besser mehrere Wochen. Ein Pflegetagebuch kann helfen, den tatsächlichen Grad der Hilfebedürftigkeit beziehungsweise den Umfang der Pflegeleistungen, die dem Pflegebedürftigen zustehen, angemessen einzuschätzen.
Damit die Gutachter nicht zu gering einstufen, sollte tatsächlich jede zur Versorgung des Pflegebedürftigen nötige pflegerische oder hauswirtschaftliche Verrichtung festgehalten werden. Denn bei der Einstufung entscheiden Minutenwerte darüber, wieviel Unterstützung der Pflegebedürftige letztlich erhält.
Wenn ein pflegebedürftiger alter Mensch, wie es häufig vorkommt, während der Untersuchung beziehungsweise des Hausbesuchs einen recht munteren Eindruck macht und die vorhandenen Probleme aus Scham oder Stolz herunterspielt, sollten Angehörige dem Gutachter die tatsächliche Situation in einem zusätzlichen Gespräch nahebringen. Dies ist besonders wichtig, wenn der Pflegebedürftige altersverwirrt ist und sich dies während der "Momentaufnahme" des Gutachterbesuchs nicht deutlich zeigt. Demenzkranke sind außerdem zwar oft noch körperlich rüstig, müssen aber ständig beaufsichtigt und zu allen alltäglichen Verrichtungen ermuntert und angeleitet werden. Letzteres ist ein entscheidendes Kriterium für den Gutachter.
Die Gutachter verschaffen sich auch einen Eindruck vom häuslichen Umfeld, in dem gepflegt wird. Sie machen Vorschläge zur Organisation der Pflege , zur Unterstützung durch professionelle Kräfte, prüfen, ob Veränderungen in der Wohnung nötig sind, ob Hilfsmittel fehlen und so weiter. Der Gutachterbesuch ist eine gute Gelegenheit, um auf vorhandene Pflegeprobleme, eventuelle Schwierigkeiten mit Hilfsmitteln oder zum Beispiel mit der Badezimmer-Ausstattung hinzuweisen.
Nach Abschluss des Einstufungsverfahrens schickt die Pflegekasse dem Antragsteller einen schriftlichen Bescheid, der über die gutachterlich vorgenommene Einstufung, den Umfang und die Art der bewilligten Pflegeleistungen informiert. Bei Unklarheiten wendet man sich am besten direkt an die Kasse, die zu einer umfassenden Beratung verpflichtet ist. Versicherte haben das Recht auf Akteneinsicht, können bei Bedarf also eine Kopie des Gutachtens anfordern.

Widerspruch und Klage

Wer die erfolgte Einstufung anfechten möchte, legt möglichst sofort schriftlich Widerspruch gegen den Bescheid ein. Ein vom Pflegebedürftigen unterschriebenes, formloses Schreiben (Einschreiben mit Rückschein) genügt. Als Widerspruchsfrist gilt der Zeitraum von einem Monat ab Eingang des Bescheids. Durch ein Widerspruchsverfahren entstehen keine Kosten.
Eine Begründung des Widerspruchs kann nachgereicht werden. Dazu sollte man eine Kopie des Gutachtens von der Pflegekasse anfordern. Hilfreich ist, der Begründung ein detailliertes Pflegetagebuch der letzten Wochen sowie ein hausärztliches Gutachten zum Pflegebedarf beizulegen. Aufgrund des Widerspruchs wird das Bewilligungsverfahren, also Hausbesuch durch den MDK und Gutachtenerstellung, wiederholt.
Wird der Widerspruch daraufhin von der Kasse abgelehnt, überprüft ihn die "Widerspruchsstelle" nochmals. Nimmt diese Instanz den Widerspruch ebenfalls nicht an, muss sie die Ablehnung in einem schriftlichen Bescheid begründen. Auch bei einer Ablehnung ist es jederzeit möglich, einen erneuten Antrag auf Höherstufung zu stellen. Schon eine leichte Verschlechterung des Zustands des Pflegebedürftigen kann reichen, damit im zweiten Anlauf doch noch höhere Leistungen bewilligt werden.
Nach einem gescheiterten Widerspruchsverfahren besteht außerdem die Möglichkeit zur Klage vor dem Sozialgericht. Um unnötige Kosten zu vermeiden, ist es ratsam, sich vorher Klarheit über die Erfolgschancen zu verschaffen und sich von einem in Sozialrecht erfahrenen Anwalt beraten zu lassen.

Einstufungskontrolle

Zur Sicherung und Verbesserung der Versorgung der Pflegebedürftigen müssen alle, die nur Pflegegeld beziehen, zwei mal im Jahr (bei Pflegestufe III viermal jährlich) einen Pflegedienst kommen lassen. Wenn Angehörige ohne Unterstützung durch professionelle Kräfte pflegen, dienen diese Hausbesuche von Mitarbeitern des MDK oder eines professionellen Pflegedienstes auch der Kontrolle der Pflegequalität und der Bedingungen, unter denen die häusliche Pflege stattfindet.  Dabei werden die Pflegenden umfassend beraten.Häufig werden auch Fragen zur Höherstufung, Hilfsmittelbeschaffung, zu Hebetechniken oder zur Schmerztherapie besprochen. Bei Pflegeproblemen wird gemeinsam überlegt, wie Abhilfe geschaffen werden kann. Schließlich sind ehrenamtlich Pflegende Laien, und nicht immer reicht ihre Erfahrung, um Pflegefehler zu vermeiden und die Pflegebedürftigen auch dann optimal zu versorgen, wenn sich ihr Gesundheitszustand verschlechtert.
Die regelmäßigen Besuchstermine durch ausgebildete Pflegefachkräfte sind im Pflegeversicherungsgesetz als "Mitwirkungspflicht" des Pflegebedürftigen festgeschrieben. Der Pflegedienst leitet nach jedem Besuch einen Bericht über eventuelle Veränderungen der Pflegesituation, zusätzlich nötig gewordene Hilfsmittel, Rehabilitationsmaßnahmen oder mehr Unterstützung für die Pflegenden an die Pflegekasse weiter. Eine Kopie des Berichts erhält der Pflegebedürftige. Werden die Pflichtbesuche abgelehnt, kann das Pflegeversicherung gekürzt oder bei anhaltender Verweigerung sogar ganz gestrichen werden.

Informationen zur Pflege-Zusatzversicherung

• Prospekt - Private Krankenversicherung für Apotheker
• Pflege-Zusatzversicherung

Zusammenfassung:
Die bundesdeutsche Pflegeversicherung wurde 1995 eingeführt, um das finanzielle Risiko einer eventuellen Pflegebedürftigkeit abzumildern und die Bedingungen für die häusliche Pflege zu verbessern. Die Versicherungsleistungen für Pflegebedürftige sind jedoch nicht als Voll-, sondern lediglich als Grundversorgung konzipiert. Mit dem Pflegeversicherungsgesetz sollten vor allem die Umstände für die häusliche Pflege durch Angehörige verbessert werden. Seit 2002 sind mit dem Pflegeleistungsergänzungsgesetz die Leistungen bei der ambulanten Betreuung demenziell erkrankter Menschen geringfügig verbessert worden.

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