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Mehr Ablehnungen, verunsicherte Patienten und wachsender Beratungsaufwand

PKV-Erstattungen strenger geprüft – Apotheken gefordert

11. Febuar 2025

Immer mehr Privatversicherte kämpfen mit abgelehnten Kostenerstattungen – ein Problem, das auch Apotheken zunehmend betrifft. Der aktuelle Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmanns zeigt, dass insbesondere die medizinische Notwendigkeit von Behandlungen immer häufiger zum Streitpunkt wird. Apotheken müssen sich auf mehr Beratungsaufwand, verunsicherte Patienten und Erstattungsprobleme einstellen. Was bedeutet das für den Apothekenalltag – und wie lässt sich darauf reagieren?

Der aktuelle Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmanns zeigt eine alarmierende Entwicklung: Die Zahl der Beschwerden über abgelehnte Kostenerstattungen ist 2024 um fast 25 Prozent gestiegen. Besonders häufig geht es um die medizinische Notwendigkeit von Behandlungen – ein Thema, das auch für Apotheken zunehmend relevant wird.

Viele Privatversicherte nutzen ihre PKV zur Erstattung von Medikamenten und pharmazeutischen Dienstleistungen (pDL). Wird eine Leistung verweigert, führt dies nicht nur zu Frustration bei Patienten, sondern auch zu Problemen in Apotheken. Kunden, die privat in Vorleistung treten, wenden sich verstärkt an ihre Apotheke, um Alternativen zu erfragen oder eine medizinische Begründung für ihre Therapie zu erhalten. Das erhöht den Beratungsaufwand und kann zu finanziellen Einbußen führen, wenn verordnete Arzneimittel nachträglich nicht erstattet werden.

Besonders betroffen sind Rezepturen und Spezialpräparate, deren Erstattungsfähigkeit zunehmend infrage gestellt wird. Der Tätigkeitsbericht zeigt, dass innovative oder nicht breit anerkannte Therapien besonders oft abgelehnt werden. Dies betrifft unter anderem Medizinalcannabis und moderne Wundheilungsverfahren. Apotheken sollten darauf vorbereitet sein, Patienten gezielt zu informieren und sie auf die Bedeutung ärztlicher Gutachten für die Erstattung hinzuweisen.

Auch pharmazeutische Dienstleistungen geraten in den Fokus. Einige Versicherer lehnen die Erstattung ab, weil sie die Notwendigkeit der Leistung nicht anerkennen. Das könnte die Akzeptanz solcher Angebote langfristig schmälern. Apotheken sollten daher eine lückenlose Dokumentation führen, um Patienten im Streitfall zu unterstützen.

Die wachsende Zahl der Beschwerden zeigt, dass Versicherer strenger prüfen und Erstattungen restriktiver handhaben. Apotheken müssen sich auf vermehrte Nachfragen, Unsicherheiten bei Privatpatienten und potenzielle Probleme bei der Abrechnung einstellen. Eine enge Zusammenarbeit mit Ärzten, umfassende Beratung und eine gezielte Vorbereitung auf Erstattungsfragen können helfen, Konflikte zu vermeiden und die Patientenversorgung zu sichern.

 
Kommentar:

Die steigende Zahl der Streitfälle zur medizinischen Notwendigkeit zeigt, dass Versicherer ihre Erstattungspolitik verschärfen. Was für die private Krankenversicherung Kosten spart, kann für Patienten und Apotheken erhebliche Konsequenzen haben.

Privatversicherte sind zunehmend verunsichert: Wird ihr Medikament erstattet? Muss eine Behandlung aus eigener Tasche bezahlt werden? Die restriktivere Leistungspraxis führt dazu, dass Apotheken verstärkt mit Fragen konfrontiert werden, auf die es nicht immer eine schnelle Antwort gibt. Besonders problematisch ist dies für chronisch oder schwer erkrankte Patienten, die auf bestimmte Arzneimittel angewiesen sind. Wenn Versicherer ihre Erstattung verweigern, besteht die Gefahr, dass notwendige Therapien aus Kostengründen nicht fortgeführt werden.

Auch pharmazeutische Dienstleistungen sind betroffen. Werden Leistungen wie Medikationsanalysen oder die erweiterte Beratung nicht anerkannt, könnte dies langfristig zu einer geringeren Inanspruchnahme führen. Das wäre nicht nur ein finanzieller Rückschlag für Apotheken, sondern auch ein Risiko für die Versorgungsqualität.

Für Apotheken bedeutet das: Sie müssen sich strategisch auf steigende Erstattungsprobleme einstellen. Eine fundierte Beratung, eine enge Abstimmung mit Ärzten und eine klare Dokumentation sind entscheidend. Wer vorausschauend handelt, kann Patienten gezielt unterstützen und Erstattungsprobleme frühzeitig erkennen.

Die Entwicklung ist besorgniserregend: Versicherer sparen an der Versorgung, während Apotheken in die Rolle eines Vermittlers gedrängt werden. Die steigende Zahl der Streitfälle dürfte kein vorübergehendes Phänomen sein – vielmehr wird sie die Branche langfristig begleiten. Wer sich rechtzeitig vorbereitet, kann Betroffenen helfen und seine eigene Position stärken.

Von Matthias Engler, Fachjournalist

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